Alles was gegen Narben möglich ist ...

[Corback]

Aknenarben / Postinflammatorische Hyperpigmentierungen


Maurizio Podda, Christiane Bayerl, Claudia Borelli, Eva-Maria Meigel

11.1 Einleitung

Eine Reihe von Patienten entwickelt in Abhängigkeit von Schwere und Dauer der Akne sowie der individuellen Prädisposition postinflammatorische Narben, wobei die genaue Inzidenz der Vernarbung bei der Akne nicht bekannt ist. Gelegentlich werden sie erst Jahre später, nachdem die Entzündungsphase der Akne abgeschlossen ist, evident. Eine zentrale Rolle in der Entstehung der Aknenarben spielen dermale Fibroblasten, die durch bestimmte Zytokine und Wachstumsfaktoren in ihrer Aktivität beeinflusst werden [396]. Die Morphologie der Narben ist ausgesprochen vielgestaltig, wobei oftmals mehrere Narbentypen bei ein und demselben Patienten vorhanden sind. Am häufigsten entwickeln sich atrophe Narben. Aknenarben können zu einer erheblichen psychischen Beeinträchtigung führen, allerdings lässt sich kein Zusammenhang zwischen objektivem Schweregrad und subjektiver Beeinträchtigung herstellen [397].

11.2 Klassifikation und Graduierung der Aknenarben

Es gibt unterschiedliche Ansätze zur Klassifikation und Graduierung der Aknenarben. Eine für die Praxis geeignete Klassifikation nach klinischen Gesichtspunkten ist Tabelle 5 zu entnehmen. Die Einteilung der am häufigsten vorkommenden atrophen Aknenarben in 3 Typen (wurmstichartig, varioliform, wellenartig) von Jacob und Mitarbeitern [398] wird den Bedürfnissen des Praxisalltags, insbesondere hinsichtlich der daraus abzuleitenden Therapieentscheidungen, am besten gerecht.

11.3 Therapie der Aknenarben

Ausgehend vom Narbentyp können die geeigneten Therapieoptionen abgeleitet werden. Bei Auswahl der Therapie und Beratung der Patienten ist zu berücksichtigen, dass sich in vielen Fällen das Hautbild über die Jahre spontan bessern kann. Wie bei anderen Narben kann auch bei Aknenarben mit keiner der vorhandenen Therapieformen eine vollständige Restitution erzielt werden. In vielen Fällen kann jedoch durch eine passende Anwendung der abgehandelten Verfahren eine objektive und auch subjektive Verbesserung des Hautzustandes erreicht werden. Allgemein ist bei der Therapie von Narben darauf zu achten, dass keine entzündlichen Akneeffloreszenzen mehr vorhanden sind. Eine zuvor durchgeführte systemische Isotretinointherapie sollte einige Monate zurückliegen, um etwaige Wundheilungsstörungen zu verhindern.

11.3.1 Operative Methoden

11.3.1.1 Stanzexzision und -elevation sowie Subzision

Eine Stanzexzision oder Stanzelevation kann empfohlen werden zur Behandlung kleiner, tief eingesunkener, insbesondere wurmstichartiger, fibrotischer oder nicht fibrotischer Narben. Die Subzision kann bei tiefen wellenartigen Narben empfohlen werden.
In Einzelfällen kann bei varioliformen oder hypertrophen Narben eine individuell an den Narbenverlauf adaptierte Exzision mit primärem Wundverschluss erwogen werden.

Entscheidend bei der operativen Versorgung von Aknenarben ist die Orientierung an den Hautspannungslinien, um eine nur minimal sichtbare strichförmige Narbe zu erreichen. Die Wundränder werden in der Regel vernäht oder verklebt, allerdings kann bei sehr kleinen Stanzdefekten auch die Sekundärheilung ein gleichwertiges kosmetisches Ergebnis liefern. Die Fäden sollten bald, meist schon nach 4 - 5 Tagen, entfernt werden, um keine zusätzliche Vernarbung zu provozieren (prominente Stichkanäle).
Die Subzision (hergeleitet von "subcutaneous incision") erfolgt bei durch Bindegewebsstränge in die Tiefe gezogenen Narben und ist damit insbesondere bei wellenartigen Narben sehr geeignet, um eine dauerhafte Verbesserung des Hautbildes zu erreichen. Bei der Subzision werden Bindegewebsstränge von der Subkutis mit Hilfe einer 18- oder 20-Gauge-Nadel (oder besser einer Nokor-Nadel) abgetrennt, so dass sich der freigelegte Narbenanteil nach oben in das Hautniveau bewegt [399]. In einer Studie ließ sich mit der Subzision bei 90% von 40 Patienten mit wellenartigen Narben eine etwa 50%ige Befundbesserung erzielen [400]. Das Verfahren kann mit dem Einbringen von resorbierbaren Fillern oder mit Eigenfettimplantation kombiniert werden [401].
In Einzelfällen können varioliforme oder hypertrophe Narben durch eine individuell an den Narbenverlauf adaptierte Exzision mit primärem Wundverschluss versorgt werden (Z-, M- oder Y-Plastik).

11.3.1.2 Dermabrasion

Das hochtourige Schleifen und Fräsen (Dermabrasion) kann zur Behandlung von großflächigen oberflächlichen Aknenarben erwogen werden.

Durch Abtragung der Epidermis und epidermisnaher Koriumanteile wird eine Angleichung von atrophen und hypertrophen Narben an das umgebende Hautniveau erzielt. Tief eingesunkene Narben sind nicht für eine Dermabrasion geeignet, können aber durch zusätzliche Stanzexzision oder adaptierte Exzision entfernt werden. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass solche Narben gebessert werden können, die sich beim Spannen der Haut glätten lassen. Die Dermabrasion sollte nicht zu aggressiv erfolgen, da hierdurch wiederum die Gefahr einer erneuten Narbenbildung besteht. Eine langfristige, mehrmonatige UV-Karenz nach dem Eingriff ist wegen der Gefahr von Pigmentverschiebungen notwendig. Für dunklere Hauttypen ist die Dermabrasion eher nicht geeignet. Der Eingriff macht häufig eine Allgemeinanästhesie erforderlich und erfolgt meist unter stationären Bedingungen, da die postoperative Wundheilung über einige Tage engmaschig beobachtet werden muss. Gelegentlich muss die Behandlung mehrfach wiederholt werden.

11.3.2 Ablative Laser

Der Einsatz des Erbium: YAG-Lasers (2940 nm) sowie des gepulsten CO2-Lasers (10600 nm) kann für die Behandlung von varioliformen Aknenarben empfohlen werden. Die Wirksamkeit von fraktionierten ablativen Lasersystemen kann noch nicht abschließend beurteilt werden.
Für die Behandlung flächenhaft verteilter wurmstichartiger Narben werden der Erbium:YAG-Laser und der gepulste CO2-Laser nicht empfohlen.

11.3.3 CO2-Laser und Erbium:YAG-Laser

Erbium:YAG- und CO2-Laser haben sich in den letzten Jahren in der dermatologischen Lasertherapie als ablative Verfahren etabliert [402]. Der Erbium:YAG-Laser ist aufgrund seiner selektiven Absorption im Gewebswasser, der kurzen Impulsdauer und der daraus resultierenden minimalen thermischen Schädigung des umliegenden Gewebes weniger aggressiv und sehr gut kontrollierbar im Vergleich zum CO2-Laser. Dagegen gewährleistet der CO2-Laser ein blutarmes und überschaubares Arbeiten durch Koagulation bei tieferen Ablationen. Bei beiden Methoden, aber insbesondere beim CO2-Laser, kann bei zu tiefer Ablation bzw. Koagulation ähnlich wie bei der Dermabrasion eine zusätzliche Narbenbildung induziert werden.

11.3.3.1 CO2-Laser

In einer Studie von Alster und West [403] konnte die Tiefe von Aknenarben durch Behandlung mit dem CO2-Laser bei 50 Patienten im Schnitt um 80% verbessert werden. Walia und Alster [404] beschrieben bei 60 Patienten eine bereits unmittelbar nach dem Eingriff sichtbare und bis zu einem Jahr weiter zunehmende Hautglättung (nach 1 Monat 69%, nach 6 Monaten 67% und nach 12 Monaten 73%).

11.3.3.2 Erbium:YAG-Laser

Mit dem Erbium:YAG-Laser wurde bei 10 von 35 Patienten eine sehr gute sowie bei 16 Patienten eine gute und bei 2 Patienten eine zufriedenstellende Verbesserung des Hautbildes erzielt [405]. In einer anderen Halbseitenstudie war das Ergebnis der Behandlung mit Erbium:YAG-Laser vergleichbar mit dem des CO2-Lasers, jedoch bei deutlich kürzerer Abheilungszeit und geringerer Komplikationsrate [406].

Kombination CO2-Laser und Erbium:YAG-Laser
In einer Studie von Weinstein [407] mit 78 Patienten kam der kombinierte Erbium:YAG / CO2-Laser zum Einsatz, wobei 71% der Patienten das Ergebnis als sehr gut (70 - 90% Verbesserung) und 29% als gut (50 - 70% Verbesserung) beurteilten. Allerdings war die Erythemdauer im Vergleich zur alleinigen Erbium:YAG-Lasertherapie im Schnitt um 1,5 Wochen länger.
Eine ähnliche Wirkung wie mit diesen ablativen Verfahren kann auch durch verschiedene Chemical Peels (Alphahydroxysäuren, Salicylsäure, Trichloressigsäure) erreicht werden.

11.3.4 Ablative fraktionierte Laser

Bei fraktionierten Lasern wird die Haut nicht flächenhaft behandelt, sondern die Laserenergie wird innerhalb des einzelnen Behandlungsareals in kleinen Punkten abgegeben. Ein relativ neues Therapiekonzept verbindet die ablativen Eigenschaften des CO2-Lasers (10600 nm) oder des Er:YAG Lasers (2940 nm) mit dem fraktionierten Laser-Prinzip. Dadurch wird eine Abtragung der Epidermis und Dermis in einem mikroskopischen Areal mit Schonung der umliegenden Haut gewährleistet (Mikroablation).
13 Patienten mit mittelschweren bis schweren Aknenarben wurden zwei- bis dreimal im Abstand von 1 - 2 Monaten mit dem ablativen fraktionierten CO2-Laser (10600 nm) behandelt [408]. Die Nebenwirkungen des Eingriffs waren leicht bis mittelschwer und bildeten sich während der Studie zurück. Hypopigmentierungen oder bleibende Vernarbungen wurden nicht beobachtet. In einer anderen Studie an 25 Patienten wurde zur Therapie mittelschwerer bis schwerer Aknenarben ebenfalls der ablative fraktionierte CO2-Laser (10600 nm) eingesetzt [409]. Bei 23 Patienten war 3 Monate nach Therapieende eine bleibende Befundbesserung zu verzeichnen. Die Verkrustung heilte innerhalb von 1 - 2 Tagen ab. Alle Patienten entwickelten nach dem Eingriff ein Erythem, das sich in der Mehrzahl der Fälle innerhalb von 1 - 3 Monaten zurückbildete. Die Ausfallzeit war gegenüber den traditionellen Verfahren des ablativen Resurfacings signifikant verkürzt.

11.3.5 Nicht-ablative Laser

Bei varioliformen und atrophen Narben kann der nicht ablative fraktionierte Er:Glass- Laser erwogen werden.
Der gepulste Farbstofflaser und der nicht ablative fraktionierte Er:Glass Laser können bei erythematösen Narben erwogen werden.

Es handelt sich um den Neodymium:YAG- (1064 nm, 1320 nm) [410-418], Dioden- (1450 nm) [417, 419], gepulsten Farbstoff- (585 nm) [420] sowie fraktionierten Erbium:Glass-Laser (1550 nm). Je nach Indikation können nicht-ablative Laser mit anderen Verfahren wie Mikrodermabrasion oder ablativen Lasern kombiniert werden.

11.3.5.1 Neodymium:YAG- und Diodenlaser

Der Neodymium:YAG-Laser (1320 nm) erwies sich bei atrophen Aknenarben nach 2 - 17 (im Schnitt 5,5) Sitzungen als wirksam [410]. Die durchschnittliche Befundbesserung betrug 2,8 auf einer 4-Punkte-Skala der Ärzte und 5,4 auf einer 10-Punkte-Skala der Patienten. Die Patientenzufriedenheit nach Therapie mit dem Neodymium:YAG-Laser (1320 nm) wurde in einer weiteren Studie mit 34 Patienten bestätigt [411].
Eine randomisierte Halbseitenstudie mit 12 Patienten zum 1064 nm- und 1320 nm-Neodymium:YAG-Laser ergab eine vergleichbare Wirksamkeit beider Lasersysteme bei Aknenarben im Gesicht und am Rücken [418].
In einer Vergleichsstudie mit 20 Patienten zur Wirksamkeit bei atrophen Aknenarben wurde eine Gesichtshälfte mit dem Diodenlaser (1450 nm) und die kontralaterale Gesichtshälfte mit dem Neodymium:YAG-Laser (1320 nm) behandelt [417]. Es erfolgten 3 Sitzungen im Abstand von jeweils 4 Wochen. Mit beiden Lasersystemen wurde bei der Mehrzahl der Patienten eine leichte bis mäßige Befundbesserung erreicht.

11.3.5.2 Gepulster Farbstofflaser

Eine Studie zur Wirksamkeit des gepulsten Farbstofflasers (585 nm) mit 22 Patienten ergab bei halbseitiger Behandlung nach 1 - 2 Sitzungen eine signifikante Besserung erythematöser und hypertropher Aknenarben im Gesicht gegenüber der unbehandelten Gesichtshälfte [420].

11.3.5.3 Fraktionierter Erbium: Glass-Laser (1550nm)

Eine relativ neue Therapieoption stellt die fraktionierte Photothermolyse mit dem nicht-ablativen Erbium:Glass-Laser (1550 nm) dar. Die Vorteile dieses Lasersystems bestehen in einer kurzen Ausfallzeit aufgrund weitestgehender Schonung der Epidermis und damit sehr rascher Normalisierung des oberflächlichen Hauterscheinungsbildes und einer geringen Komplikationsrate. Abhängig von der Tiefe der Narben sind 4 - 8 Sitzungen erforderlich.
In einer Studie wurden 53 Patienten mit leichten bis mittelschweren atrophen Aknenarben im Gesicht in 3 Sitzungen monatlich behandelt [421]. Bei 90% der Patienten ließ sich unabhängig von Alter, Geschlecht oder Hauttyp eine Verbesserung des Hautbildes um 51 - 75% erzielen. Bei den meisten Patienten waren nach dem Eingriff vorübergehend Erytheme und Ödeme, jedoch weder Pigmentstörungen, Ulzerationen noch Narbenbildungen zu beobachten. In einer anderen Studie bewirkte der Erbium:Glass-Laser bei 18 von 29 Patienten eine 50 - 75% Besserung der Aknenarben im Gesicht und am Rücken [422].

11.3.6 Blitzlampe / Intense Pulsed Light (IPL)-Technologie

Der Nutzen der Blitzlampe / IPL zur Behandlung von erythematösen Narben kann noch nicht abschließend beurteilt werden.

In einer Studie an 109 Patienten mit hypertrophen Narben und Keloiden unterschiedlicher Ätiologie (Operation, Unfall, Akne, Verbrennung) kam die Blitzlampe in 6 - 24 (im Schnitt 8) Sitzungen im Abstand von 2 - 4 Wochen zum Einsatz [423]. Bei 92,5% der Patienten wurde ein positiver Effekt auf die Narben hinsichtlich Dicke, Erythem und Härte erreicht. Die Besserung fiel exzellent bei 31,2%, gut bei 25,7%, mäßig bei 34% und gering bei 9,1% der Patienten aus. In über 50% der Fälle wurde die Besserung als gut oder exzellent eingeschätzt.

11.3.7 Chemische Narbenbehandlung

Für die Behandlung einzelner, tiefer wurmstichartiger Narben kann die Therapie mit fokaler Applikation von hochkonzentrierter Trichloressigsäure (TCA) erwogen werden.

Einzelne tiefe, insbesondere wurmstichartige Narben können mit fokaler Applikation von hochkonzentrierter Trichloressigsäure (95 - 100%) behandelt werden, die mit Hilfe eines gespitzten Holzstiftes solange in die Narbe eingebracht wird, bis eine Weißverfärbung der Haut (frosting) auftritt (chemical reconstruction of skin scars = CROSS). Die Anwendung ist schmerzhaft und erfolgt mehrmals in monatlichen Abständen. In einer Studie ließ sich bei 27 von 33 (82%) Patienten, die 65% Trichloressigsäure erhielten, und 30 von 32 (94%) Patienten, die 100% Trichloressigsäure erhielten, ein gutes klinisches Resultat erzielen [424]. Sämtliche Patienten, die 100% Trichloressigsäure erhielten, zeigten einen exzellenten Therapieerfolg, wenn sie in 5 oder 6 Sitzungen behandelt worden waren. Allerdings ist nach Erfahrung der Autoren dieses Beitrags mit einem lang anhaltenden Erythem im behandelten Bereich zu rechnen.

11.3.8 Dermatofiller

Für die Augmentation atropher Aknenarben können resorbierbare Dermatofiller wie vernetzte Hyaluronsäure empfohlen oder Kollagen erwogen werden. Zur tief kutanen bzw. subkutanen Injektion bei wellenartigen Narben können auch Poly-L-Milchsäure und Calcium-Hydroxylapatit und als autologer Dermatofiller Fettgewebe erwogen werden.
Bei wurmstichartigen Narben wird die Anwendung von Dermatofillern nicht empfohlen.

Die resorbierbaren Substanzen werden im Körper in einem Zeitraum von 6 - 12 Monaten abgebaut, so dass das Ergebnis durch wiederholtes Nachspritzen aufrechterhalten werden muss. Nicht-resorbierbares Material wird wegen möglicher Granulombildung und Bewegung des Materials auch Jahre nach der Injektion sowie altersbedingter weiterer Veränderung der Gesichtskonturen nicht empfohlen. Auch bei resorbierbaren Füllmaterialien können selten Granulome auftreten, die jedoch zeitlich begrenzt bleiben. Für die Dauer der Haltbarkeit des transplantierten Fettgewebes liegen nur wenige Daten vor [425]. Eine Voraussetzung für den Behandlungserfolg mit Dermatofillern ist, dass die zu behandelnden Narben keine oder eine nur geringe Fibrosierung an der Basis aufweisen und sich noch dehnen lassen. Eine Ausnahme stellen hier die wellenartigen Narben dar, bei denen nach Lösung der subkutanen fibrosierten Stränge die subkutane Injektion der Dermatofiller eine erneute Fibrosierungstendenz vermindert und damit zu einem kosmetisch besseren Ergebnis führt.

11.3.9 Mikrodermabrasion und Mikroneedling

Der Nutzen einer Mikrodermabrasion kann noch nicht abschließend beurteilt werden.

Es handelt sich um eine kontrollierte mechanische Abtragung des Stratum corneum mit mikrofeinen, sterilisierten Aluminiumoxid-Kristallen in einem kombinierten Vakuum-Kompressor-System [426]. Diese Kristalle treffen auf die Hautoberfläche, regen die Zellerneuerung an und erhöhen die Mikrozirkulation der Haut, zudem wird die Bildung neuer Kollagenfasern stimuliert. Der Effekt der Behandlung entspricht einem mechanischen Peeling. Als wesentliche Indikation ist die Behandlung oberflächlicher atropher Aknenarben anzusehen.
Der Nutzen eines Mikroneedling kann noch nicht abschließend beurteilt werden
Die Anwendung des Dermarollers erfolgt bei großflächigen atrophen Aknenarben im Gesicht, so dass sich das eingesunkene Narbengewebe in das umgebende Hautniveau anhebt. Hierbei perforieren feine Mikronadeln das Narbengewebe und sollen eine Kollagenneubildung induzieren.

[Fruchtjoghurt]

Danke für diesen mehr als ausführlichen Beitrag, hat mir sehr geholfen, die verschiedenen Behandlungen kennenzulernen und zu verstehen. Kann auch noch diese Seite gegen Akne empfehlen.